Ulcerul gastric și duodenal. Cauze, simptome, tratament

Ulcerul gastric și ulcerul duodenal se caracterizează prin pierderi de substanță circumscrise, unice sau multiple, care interesează mucoasa și submucoasa și care în funcție de durata și intensitatea factorilor agresivi, poate să penetreze întregul perete al stomacului sau duodenului.

Ulcerul gastric și duodenal are o evoluție cronică, cu perioade de acutizare, care alternează cu perioade de remisiune. Evoluția cronică poate fi oprită prin instituirea unui tratament corect; uneori ulcerul se vindecă spontan.

Boala se întâlnește la aproximativ 10% din populație, ulcerul gastric având o frecvență mai mare după 50 de ani, în timp ce ulcerul duodenal apare după 20 de ani și atinge incidența maximă între 30 și 40 de ani.

Raportul de frecvență între ulcerul duodenal și ulcerul gastric este de 4/1 la bărbați și 2/1 la femei. La adulți, ulcerul gastric predomină la băr­bați într-o proporție de 4/1 față de femei, iar ulcerul duodenal predomină la bărbați într-o proporție de 10/1 față de femei.

Ulcerul gastric se localizează mai ales pe mica curbură (88%) și mai rar pe curbura mare sau pe fețele stomacului. Diametrul leziunii este de 0,5-2 cm.

Ulcerul duodenal se localizează aproape constant în prima porțiune a duodenului și are un diametru de obicei sub 1 cm.

Cauzele ulcerului

Apariția ulcerului este rezultatul dezechilibrului dintre facto­rii de agresiune și cei de rezistență (de apărare) care acționează la nivelul mucoasei gastroduodenale.

Factorii etiologici care intervin în apariția ulcerului gastroduodenal pot fi împărțiți în factori de risc și factori de agresiune.

Factorii de risc sunt grupați în:

a) factori de mediu; b) factori genetici și c) afecțiuni cu risc crescut de ulcer.

Factori de mediu: fumatul (incidență mai crescută a ulcerului la fu­mători); consumul băuturilor alcoolice, mai ales ca aperitiv (cresc secreția acidă a stomacului); stresul; factori medicamentoși (aspirina, fenilbutazona, indometacina, corticosteroizii etc.).

Factori genetici, pentru care pledează existența „familiilor de ulce­roși”, sau frecvența ulcerului la persoanele din grupa sanguină 0 (I), care este de 2,5 ori mai mare decât la cele din grupele A, B, AB. Ulcerele gastri­ce și duodenale sunt întâlnite de trei ori mai frecvent în familiile care mai au alți ulceroși, decât în familiile fără această boală.

Afecțiuni cu risc crescut de ulcer. Ulcerul gastroduodenal se poa­te asocia cu multe boli. Astfel, ulcerul este întâlnit la 20% din bolnavii cu ciroză hepatică. Emfizemul pulmonar, bronșita cronică, cordul pulmo­nar cronic, se asociază cu ulcerul până la 40% din cazuri. Alte boli care se pot asocia cu ulcerul: pancreatita cronică, litiaza renală, insuficiența renală cronică, hiperparatiroidismul și adenomul paratiroidian etc.

Factorii de agresiune. Apariția leziunii de ulcer este rezultatul creșterii factorilor de agresiune și diminuării factorilor de apărare.

Factorii de agresiune sunt: a) factorul clorhidropeptic, b) Helicobacter pylori și c) acizii biliari.

a) Factorul clorhidropeptic. Hipersecreția de acid clorhidric și pepsină reprezintă factorul de agresiune principal. Secreția crescută de acid clor­hidric se datorește numărului crescut de celule care produc acid clorhidric (1,72-1,9 bilioane de celule, cifra normală fiind de 0,92-1 bilioane), cât și sensibilității mari a acestor celule la gastrină. De asemenea, hipersecreția de pepsină degradează proteinele din mucus.

b) Infecția cu Helicobacter pylori – bacterie adaptată la mediul gastric acid – are rol în apariția ambelor forme de ulcer, prin stimularea celulelor secretoare de acid clorhidric și gastrină.

Infecția cu Helicobacter pylori este de 94% în ulcerul duodenal și de 89% în ulcerul gastric, eradicarea infecției accelerând vindecarea și preve­nind recidivele ulcerului.

Transmiterea Helicobacter pylori se face prin apa contaminată din con­ducte insalubre, prin consumarea vegetalelor nespălate, crude, prin contact uman oral-oral sau fecal-oral și prin musca domestică, deoarece bacteria supraviețuiește 30 de ore în fecale și 12 ore pe suprafața meselor.

c) Acizii biliari au rol în apariția ulcerului atunci când există un reflux duodeno-gastric, acizii biliari distrugând pătura de mucus.

Factorii de apărare sunt reprezentați de starea epiteliului mucoasei și de pătura de mucus.

Simptomele ulcerului

Simptomele ulcerului duodenal

Simptomatologia este dominată de pre­zența durerii, constantă și caracteristică, localizată în epigastru. Unii bol­navi nu relatează existența durerii, ci a unor senzații de arsură epigastrică, „rosătură”, „sfredelire”, la nivelul epigastrului.

Caracterele durerii ulceroase sunt: ritmicitatea, episodicitatea și perio­dicitatea.

Ritmicitatea durerii reprezintă modul de apariție a durerii în funcție de ingestia de alimente. În ulcerul duodenal ritmicitatea se manifestă astfel: durere de foame —> ingestia de alimente —> calmarea durerii pentru 2-3 ore —> reapariția durerii —> ingestia de alimente. La aproximativ 30% din bol­navii cu ulcer duodenal, durerea apare în a doua jumătate a nopții, sculându-i din somn.

Episodicitatea constă în apariția durerii în episoade de mai multe zile consecutiv. Fără tratament, episoadele dureroase durează 2 săptămâni la 30-40% dintre bolnavi și 6 săptămâni la 60% dintre bolnavi.

Periodicitatea se referă la reapariția simptomelor dureroase după o pe­rioadă de acalmie, care variază de la 2-3 săptămâni la 6-12 luni. Periodici­tatea clasic descrisă, cu episoade dureroase primăvara și toamna, se întâl­nește numai la 36% din cazuri.

În afară de durerea epigastrică, ameliorată de ingestia de alimente și de antiacide, mai putem întâlni următoarele simptome:

• durerea epigastrică nocturnă, care scoală bolnavul din somn și care este ameliorată de ingestia de alimente și de antiacide, o întâlnim la apro­ximativ 30% din pacienți.
• vărsături alimentare și/sau acide, care calmează durerea și nu crează frica de ingestie de alimente.
• pirozisul (senzația de arsură retrostemală) este relativ frecvent (60-80%), ca și eructațiile (râgâielile) și regurgitațiile.

Simptomele ulcerului gastric

Ulcerul gastric este însoțit de asemenea de durere de intensitate medie, localizată în epigastru, care are o ritmicitate mai puțin marcată, descrisă după formula: durere de foame —> ingestie de alimente —> calmare a durerii 1/2-2 ore —> reapariția durerii —> dispariția spontană a durerii. În multe cazuri, alimentația în loc să liniștească durerile epigastrice, le agravează, calmarea lor obținându-se numai după evacuarea conțintului gastric prin vărsătură. Durerea epigastrică se însoțește frecvent de anorexie (pierderea poftei de mâncare) și pierdere în greutate.

Examene de laborator: a) examen radiologic gastro-duodenal, efectuat dimineața, pe nemâncate; b) examinare endoscopică gastrică și duodenală; c) diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori.

Ulcerul. Evoluție și prognostic

Ulcerul gastroduodenal are o evoluție cronică, în care episoadele acute, dureroase, alternează cu perioade de remisiune, ca­re pot dura de la câteva luni la câțiva ani. Dispariția durerii nu echivalea­ză cu vindecarea ulcerului, boala putând reapărea o dată cu abandonarea măsurilor terapeutice dietetice și medicamentoase.

Prognosticul bolii este bun, dar este influențat de apariția complicațiilor: hemoragia, perforația și stenoza pilorică. Complicațiile survin de obicei după o evoluție mai înde­lungată, cu excepția hemoragiei și perforației, care pot fi chiar manifestări de debut ale ulcerului.

Hemoragia digestivă este cea mai frecventă complicație a ulcerului, survine la 10-20% din bolnavii de ulcer și este determinată de erodarea unei artere. Hemoragia digestivă este considerată ca un accident major atunci când se exteriorizează sub formă de hematemeză (eliminarea pe gu­ră, prin vărsătură, de sânge roșu, nealterat, amestecat cu suc gastric și cu resturi alimentare, sau de sânge digerat, având aspectul de „zaț de cafea”), și melenă (scaune negre „ca păcura”, din cauza transformărilor pe care le suferă sângele în timp ce trece prin intestin). Sunt și sângerări mici, „ocul­te”, care, deși nu au caracterul dramatic al hemoragiilor masive, pot pro­voca anemii severe.

Hematemeza nu trebuie confundată cu hemoptizia (eliminare pe gură de sânge provenind din aparatul respirator, care se face prin efortul de tuse), iar melena nu trebuie confundată cu scaunele de culoare neagră, datorate consumului unor alimente (mure, afine) sau medicamente (fier, bismut).

Simptomele variază în raport cu cantitatea de sânge pierdut și viteza cu ca­re se face această pierdere: paloare, transpirații, sete, amețeli, palpitații, dispnee. Sincopa este posibilă când volumul sângerării este de 1.000-1.500 ml.

Hemoragiile digestive reprezintă urgențe medico-chirurgicale, bolna­vul trebuind să fie internat imediat în spital.

Stenoza pilorică poate fi funcțională (produsă de edem sau spasm local) sau organică (produsă de un proces fibros). Stenoza pilorică apare de obi­cei după mai multe puseuri ale unui ulcer duodenal, având ca simptom do­minant vărsătura abundentă cu alimente consumate înainte cu 1-2 zile.

Perforația este complicația cea mai gravă, care rezultă din pătrunderea procesului ulceros prin toate straturile peretelui stomacului, generând peritonita acută generalizată (perforație liberă); mai rar, procesul peritoneal se poate limita spontan (perforație acoperită).

Simptome: debut brusc, durere epigastrică insuportabilă, agravată de orice mișcare, grețuri, vărsături, palpitații, transpirații reci, paloarea feței.

Perforația constituie o indicație imediată de intervenție chirurgicală. Tra­tamentul chirurgical al perforației în primele 6 ore reduce semnificativ mor­talitatea, care este în primele ore sub 10%, iar la 12 ore este până la 50%.

Profilaxia ulcerului gastroduodenal se referă la mijloacele folosite în vederea prevenirii bolii sau a recidivelor. În acest scop se recomandă, mai ales persoanelor provenind din familii de ulceroși sau cu grupa sanguină 0 (1), o alimentație care să cuprindă proteine de calitate superioară, vitamine (A, C și E, incriminate în apariția ulcerului), mese la ore regulate, odihnă suficientă, un regim echilibrat de muncă, viață ordonată, renunțarea la tu­tun și cafea, evitarea unor medicamente (aspirină, fenilbutazonă, indometacin etc.) etc.

Tratarea ulcerului

Tratamentul ulcerului gastroduodenal are două etape: tratamentul fazei acute și tratamentul de întreținere.

Tratamentul este dietetic, medical și chirurgical.

Regimul alimentar. Dacă în trecut regimul alimentar era considerat un factor terapeutic fundamental în tratamentul ulcerului gastroduodenal, în prezent măsurile generale și indicațiile de regim dietetic sunt următoarele:

• cel puțin 3 mese pe zi, nefiind permis bolnavului cu ulcer să „sară” mesele;
• interzicerea permanentă a fumatului;
• este interzis consumul de alcool și cafea în perioadele de activitate, dar este permis consumul lor în perioadele de acalmie, dar nu pe „stomacul gol”, ci numai în timpul sau după ingestia de alimente;
• pacientul elimină alimentele care îi creează stări de disconfort diges­tiv, pe care le selectează singur.

Tratamentul medical

Medicamentele antiulceroase se împart în:

1. Medicamente care diminuează sau inhibă secreția clorhidropeptică: cimetidină, ranitidină, famotidină, omeprazol, lansoprazol, pantoprazol etc.
2. Medicamente antiacide, care neutralizează acidul clorhidric: bicar­bonat de sodiu, carbonat de calciu, hidroxid de magneziu, hidroxid de alu­miniu etc.
3. Medicamente de eradicare a infecției cu Helicobacter pylori: amoxicilină, claritromicină, metronidazol etc.
4. Medicamente care stimulează factorii de apărare: De-Nol, carbenoxolona.

În prezent, omeprazolul, lansoprazolul, pantoprazolul, constituie cel mai eficace tratament al ulcerului cu care se pot obține vindecări rapide și complete. Acest tratament poate fi administrat atât în perioada de acutizare cât și ca tratament de întreținere.

În cazul ulcerelor gastroduodenale la care este prezentă și infecția cu Helicobacter pylori, tratamentul constă din administrarea unui antisecretor (omeprazol) și a unui medicament anti Helicobacter pylori timp de 7 zile, după care se continuă tratamentul cu omeprazol încă 21 de zile. Evaluarea rezultatelor se face la o săptămână de la terminarea tratamentului.

Tratamentul fazei acute a ulcerului urmărește îndepărtarea durerii, fa­vorizarea epitelizării nișei și prevenirea complicațiilor.

Tratamentul de întreținere sau de lungă durată se instituie după trata­mentul fazei acute și urmărește prevenirea recidivelor și a complicațiilor. Tratamentul de întreținere se face în următoarele situații:

1. Ulcerele gastroduodenale Helicobacter pylori pozitive, la pacienții care au indicații de tratament cu medicamente cu acțiune ulcerogenă (aspi­rină, diclofenac, indometacin, fenilbutazonă etc.). Profilaxia la acești bol­navi se face prin administrarea de famotidină (20 mg.), omeprazol (20 mg.) etc. Cel mai bun efect profilactic îl au omeprazolul, pantoprazolul și lansoprazolul.
2. Ulcerul duodenal hipersecretor se caracterizează prin recurențe anu­ale frecvente și vindecare dificilă, care necesită tratament de atac prelun­git. Tratamentul de întreținere se indică pentru o durată de 3-5 ani și constă în doze zilnice de ranitidină (150 mg. la ora 18) sau famotidină (20 mg.).

Tratamentul chirurgical

Indicațiile absolute ale tratamentului chirurgi­cal sunt perforațiile, stenoza pilorică, hemoragiile masive sau repetate și ulcerele suspecte de malignizare.

Sursa: ,,Teologie și medicină pentru familie”, Dr. George Stan (o lucrare de mare valoare, pe care o recomand).