Endocarditele: endocardita reumatismală și endocardita bacteriană (infecțioasă)

Prin endocardită se înțelege inflamația endocardului, fie parietală, fie valvulară. Cea mai mare parte din leziunile valvulare sunt datorite unei endocardite. Endocardita poate să fie de natură reumatismală sau infecțioasă.

Endocardita reumatismală

Prin endocardită reumatismală se înțelege producerea de leziuni in­flamatorii la nivelul endocardului în cursul evoluției reumatismului articu­lar acut (numit și febra reumatică, reumatismul Bouillaud-Sokolski, boală reumatismală, reumatismul poliarticular acut, reumatismul cardio-articuar specific). Leziunile inflamatorii nu rămân limitate numai la endocard, ci se întind în mare parte a cazurilor și la celelalte tunici ale inimii: mio­card și pericard.

Importanța cunoașterii reumatismului articular acut se datorează nu atât frecvenței sale (2,1-2,4% din populație la noi), cât mai ales datorită leziunilor cardiace pe care le determină. Reumatismul articular acut este o boală a copilăriei, peste 90% din cazuri apărând între 5 și 15 ani, boala fiind mai rară sub 4 ani și scăzânt progresiv după 15 ani. Boala este mai frecventă în zonele temperate, având un vârf de apariție în lunile de iarnă și primăvară. Boala apare predominant în mediile sociale sărace, care au condiții insalubre de viață și în aglomerații umane, unde apar endemic fa­ringite setreptococice (cazărmi, școli, cămine de copii, familii numeroa­se etc.).

Endocardita reumatismală. Cauze

Reumatismul articular acut este o complicație a infecțiilor cu streptococi beta-hemolitici din grupa A, localizate în căile respiratorii superioare (rinite, faringite, amigdalite streptococice). Streptococii rămân cantonați la nivelul focarului de infecție faringian și nu difuzează în orga­nele afectate. Infecțiile streptococice cutanate nu produc niciodată reuma­tism articular acut.

Intre infecția căilor respiratorii superioare (faringita/amigdalita streptococică) și debutul reumatismului articular acut trec de obicei 7-20 de zile (în medie 14 zile). Existența acestui „interval liber” de 7-20 de zile între angina/faringita streptococică și declanșarea bruscă a manifestărilor arti­culare din reumatismul articular acut, arată că este vorba de o sensibiliza­re (reacție alergică) prealabilă a organismului față de streptococul beta-hemolitic din grupa A (în acel moment, streptococul nu se mai găsește în faringele bolnavului – „criminalul a fugit de la locul crimei”). Deci reuma­tismul articular acut este considerat o boală de natură alergică.

Endocardita reumatismală. Simptome

În 75% din cazuri reumatismul articular acut este precedat de o amigdalită acută, iar în 25% din cazuri infecția streptococică este mai ate­nuată, putând trece neobservată, atunci când nu produce dureri la deglutiție. În 75% din cazuri începutul bolii este acut, cu febră, poliartralgii, stare generală alterată.

În perioada de stare, bolnavii prezintă manifestări generale, articulare, cardiace, nervoase etc.

Manifestările generale constau în oboseală, paloarea feței, transpirații abundente, febră (38-40° C), inapetență (lipsa poftei de mâncare), uneori epistaxis (hemoragie nazală).

Manifestările articulare îmbracă aspectul unei poliartrite acute, cu ur­mătoarele caracteristici: migratorie (se mută, „sare” de la o articulație la alta) și fugace (dispare în câteva zile). Sunt prinse de obicei articulațiile mari (genunchi, glezne, cot, pumn, sold), într-o succesiune rapidă, fieca­re articulație fiind afectată o singură dată, timp de 3-5 zile. Articulațiile afectate prezintă modificări locale: sunt tumefiate, roșii, calde și extrem de dureroase la mobilizarea activă. Uneori articulațiile prinse sunt atât de dureroase, încât bolnavul nu poate suporta nici atingerea cearceafului.

Poliartrita durează 2-3 săptămâni și se vindecă fără a lăsa sechele articulare, pentru care motiv se spune că „reumatismul linge articulațiile și mușcă ini­ma”. Sunt și cazuri în care manifestările articulare se rezumă doar la artralgii (dureri articulare), lipsind semnele de inflamație.

Manifestările cardiace. Cel mai de temut aspect al reumatismului arti­cular acut îl constituie apariția carditei. Cardita reumatismală constituie cea mai gravă manifestare a reumatismului articular acut, prin viciile valvulare (în special stenoza mitrală și insuficiența aortică) definitive, motiv de invaliditate pe viață la copii, adolescenți sau adulți tineri. Ținând seama de predominanța leziunii la o anumită parte din cord, se vorbește de endocardită, miocardită sau pericardită, iar în cazul atingerii lor concomitente, vorbim de pancardită.

Incidența carditei în timpul primului puseu este de 40%.

Endocardita este cea mai frecventă manifestare a carditei. Ea se locali­zează mai des la nivelul valvulelor (50% la mitrală; 20% la aortă; 29% la mitrală și aortă).

Miocardita reumatismală reprezintă 40-80% din totalul miocarditelor, iar pericardita reumatismală se diagnostichează la 3-13% din bolnavii cu reumatism articular acut.

Alte manifestări (mai rar întâlnite): manifestări pleuro-pulmonare, di­gestive. renale, cutanate, nervoase. Manifestările neurologice sunt mai pu­țin frecvente. Coreea Sydenham este mai frecventă la fete. Debutul coreei este insidios, cu stângăcii în gesturi, urmate de mișcări involuntare, neregulate, parțial sau deloc controlabile prin voință. Mișcările involuntare ne­regulate sunt cel mai adesea localizate la față (grimase, dificultăți de vor­bire), la mâini (dificultăți la scris, la mâncat) etc. Coreea persistă câteva săptămâni, rar câteva luni și se vindecă fără sechele.

Endocardita reumatismală. Evoluție și prognostic

În formele fără cardită, boala evoluează pe parcursul a 6-12 săptămâni, iar în formele de reumatism articular acut cu cardită, manifestările clinice durează 3-6 luni.

Reumatismul articular acut are tendință la recidive, care apar frec­vent în primul an de la atacul reumatismal inițial și se răresc în anii urmă­tori, rămânând totuși frecvente în primii trei ani. Recidivele reumatismului articular acut cresc riscul apariției bolilor valvulare. Frecvența recidivelor scade cu vârsta, fiind mai rară la adulți.

Prognosticul bolii este excelent la bolnavii fără cardită, la care vindeca­rea apare la 94-96% dintre bolnavi, dar este mai prost la bolnavii cu cardi­tă la care vindecarea completă a leziunilor cardiace inițiale se constată la 30% la 5 ani și la 40% la 10 ani. Profilaxia cu penicilină a ameliorat sem­nificativ prognosticul reumatismului articular acut, valvulopatiile reuma­tismale cronice apărând în prezent numai la 18% după 5 ani și la 30% după 10 ani de la atacul inițial.

Mortalitatea este sub 1% la primul puseu de reumatism articular acut.

Endocardita reumatismală. Tratament

Tratamentul este igieno-dietetic și medicamentos.

Tratamentul igieno-dietetic constă în spitalizarea bolnavului în cursul pu­seului, repaus la pat (1-3 săptămâni la bolnavii cu artrită și 4-6-10 săptămâni pentru cei cu cardită și coree), alimentație normocalorică, bogată în vitami­ne, hiposodată – la cei cu insuficiență cardiacă și supuși corticoterapiei.

Tratamentul medicamentos constă în administrarea de antibiotice și antiinflamatoare.

Antibioticul de elecție este penicilina. Pentru eradicarea și profilaxia in­fecțiilor streptococice și a recidivelor reumatismului articular acut se administrează penicilină G cristalină intramuscular, timp de 10 zile. În cazul unor manifestări alergice la penicilină, se administrează eritromicină.

Tratamentul antiinflamator al reumatismului articular acut și al carditei constă în administrare de salicilat de sodiu sau a derivaților cortizonici (prednison).

Endocardita reumatismală. Prevenire

Profilaxia urmărește, pe de o parte, prevenirea apariției reumatismului articular acut și a carditei {profilaxia primară), iar pe de altă parte, preve­nirea recidivelor (profilaxia secundară).

Profilaxia primară constă în depistarea și tratarea corectă și precoce a faringitei/amigdalitei streptococice cu penicilină timp de 10 zile. O aten­ție deosebită se va acorda colectivităților de copii, adolescenți și tineri, de­oarece 1/3 – 1/2 din infecțiile faringiene cu streptococ beta-hefnolitic sunt asimptomatice.

Profilaxia secundară urmărește prevenirea recidivelor de cardită și este obligatorie la toți bolnavii care au făcut un prim puseu de reumatism arti­cular acut, cu sau fără cardită. Aceștia vor face tratament cu benzantin-penicilină (moldamin) astfel: bolnavii sub vârsta de 25 de ani vor face trata­ment cel puțin 5 ani de la primul puseu reumatismal; bolnavii de peste 25 de ani vor face tratament numai 2-3 luni după puseu, sau 2 ani, dacă trăiesc în colectivități în care frecvența infecțiilor streptococice este crescută. La bolnavii cu valvulopatii reumatismale cronice, unii autori recomandă continuarea tratamentului profilactic până la vârsta de 40 de ani.

Endocardita bacteriană (infecfioasă)

Endocardita bacteriană este o boală determinată de infecția cu diferiți germeni a endocardului.

Endocarditele bacteriene se clasifică în endocardite acute și subacute.

Endocarditele acute apar cel mai frecvent pe valve normale, sunt deter­minate cel mai adesea de stafilococi și netratate duc la deces în câteva zile sau săptămâni.

Endocarditele bacteriene subacute apar de obicei la bolnavi cu boli valvulare, sunt determinate de germeni cu virulență redusă (cel mai adesea de streptococul viridans) și netratate duc la deces în 3-12 luni.

În producerea bolii intervin și factori favorizanți, reprezentați de di­verse focare de infecție (dentar, amigdaliene, genito-urinare etc.), pre­cum și de intervențiile chirurgicale sau manoperele care fac posibilă di­seminarea infecției și pătrunderea bacteriilor în sânge. Printre acestea menționăm: extracțiile dentare, amigdalectomiile, intervențiile geni­to-urinare, avortul septic etc. Extracțiile dentare de exemplu, se însoțesc de bacteriemii în 34-75% din cazuri (în caz de extracții pe focare septi­ce). Se apreciază că 29% din totalul endocarditelor bacteriene sunt do­bândite în spital.

Endocardita bacteriană (infecfioasă). Simptome

Endocardita acută se caracterizează printr-un debut brusc, temperatură ridicată (39-41°), frisoane, iar starea generală se alterează rapid.

În endocardita subacută debutul este insidios, temperatura este modera­tă și neregulată; bolnavul este obosit, inapetent, scade în greutate, iar sta­rea generală se alterează lent, dar progresiv.

Endocardita bacteriană (infecfioasă). Evoluție și prognostic

Netratate sau tratate ineficient, endocarditele acu­te duc la moarte în câteva zile sau săptămâni, iar cele subacute în câteva luni, puțini bolnavi supraviețuind după 1-2 ani. Datorită tratamentului cu antibiotice, endocardita bacteriană produsă de streptococul viridans se vin­decă în 90% din cazuri.

Tratamentul endocarditelor bacteriene se face în spital și are ca scop era­dicarea rapidă a infecției. Tratamentul cu antibiotice trebuie început cât mai precoce, cu doze suficient de mari, administrate timp de 4-6 săptămâni.

Sursa: ,,Teologie și medicină pentru familie”, Dr. George Stan (o lucrare de mare valoare, pe care o recomand).